t
IA,
Aanvrager
Lidnummer
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
..MA/
pnve..
werk..
Ingangsdatum verzekering
Einddatum verzekering
Basispakket:
Europa
Wereld
Wintersport/Langlaufen, Europa
Wintersport/Skiën, Europa
Aantal personen vanaf 5 jaar.
personen
personen
personen
personen
Aantal verzekerden jonger dan 5 jaar (gratis verzekerd): personen
Namen van verzekerde niet-gezinsleden:
Wilt u medische kosten meeverzekeren: ja nee
Uitbreidingen: A. Vervangend vervoer/verblijf ja* nee
B. Automobilistenhulp ja* U nee
inclusief aanhanger ja nee
periode 1 jaar J vakantieperiode
voor A en B kenteken van de auto/motor
bouwjaar van de auto/motor
merk caravan/vouwwagen/tent
Ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens juist en volledig zijn en verleent Verzeke
ringen ZLM éénmalig machtiging de premie af te schrijven van het bij Verzekeringen ZLM be
kende bank-/gironummer.
Indien u afschrijving wenst van een ander bank-/gironummer:
DatumHandtekening
Het verzekeringsbewijs en de polisvoorwaarden worden u per omgaande toegestuurd.
r stuur mij vrijblijvend een informatiepakket over
f de volgende verzekeringen:
Motorrijtuigen
Leven
Woonhuis
Koopsommen
Inboedel
Ziektekosten
Aansprakelijkheid Particulier
Arbeidsongeschiktheid
Gezinsongevallen
W.A.O.-aanvulling
Rechtsbijstand Particulieren
Reis/vakantie
Agrarische bedrijven
Lidnummer
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer privé
werk
..MA/
L
